7 questions sur l’assurance hospitalisation

Se protéger pour faire face aux coûts élevés des soins de santé devient indispensable. Mutuelles ou assureurs privés, comment s’y retrouver ? Et comment conserver l’assurance collective de son entreprise au moment de prendre sa pension ?

Entre les frais non couverts par la sécurité sociale et les suppléments en chambre individuelle, l’assurance hospitalisation s’impose pour alléger les factures. Décodage des options, des limites et des critères à considérer.

Pourquoi souscrire une assurance hospitalisation?

En Belgique, une hospitalisation coûte en moyenne 556€ par jour. Le malade ne paie heureusement pas la totalité de cette somme. Loin de là. Grâce à la sécurité sociale, la mutuelle rembourse les dépenses de santé selon des montants fixés par l’Institut national d’assurance maladie invalidité (Inami).

Tous les frais ne sont cependant pas remboursés. C’est vrai pour les chambres communes et davantage si vous optez pour une chambre individuelle. Une part importante de la facture reste à votre charge. Il s’agit des suppléments de chambre, des frais «d’hôtellerie», certains produits et services, et tout ce qui dépasse les tarifs officiels fixés par l’Inami. Les médecins peuvent, et ne s’en privent pas, demander des suppléments d’honoraires pour leurs prestations en chambre individuelle. L’augmentation peut atteindre jusqu’à 300 %. Les suppléments de chambre et les suppléments d’honoraires représentent en moyenne 80 à 90% des dépenses directes que le patient doit assumer. Par contre, si le patient séjourne en chambre commune/double, les médecins des hôpitaux ne peuvent plus facturer de suppléments d’honoraires. Ce qui ne signifie pas que le patient n’aura rien à payer, mais moins.

Il n’est donc pas étonnant que 88% des Belges bénéficient d’une assurance hospitalisation. Celle-ci peut être étendue à tous les membres d’un ménage moyennant le paiement d’une prime supplémentaire. Une assurance hospitalisation peut être souscrite dans un cadre professionnel via une assurance groupe ou à titre individuel auprès d’un assureur ou d’une mutuelle.

Plutôt une mutuelle ou un assureur privé?

Certaines assurances hospitalisation proposées par les mutuelles peuvent concurrencer celles des assureurs privés, mais à des tarifs plus intéressants. Elles se démarquent par leur accessibilité. Elles acceptent les assurés sans questionnaire ou examen médical, même en cas de problèmes de santé préexistants ou après 65 ans. Cependant, en chambre individuelle, les mutuelles limitent les remboursements à 100-200 % du tarif légal fixé par l’Inami, laissant des montants à charge du patient. Les délais d’attente (souvent 6 mois) pour bénéficier des garanties peuvent aussi poser problème.

Les assureurs privés offrent des remboursements plus généreux, malgré la franchise, en particulier pour les chambres individuelles. Ils couvrent aussi davantage les soins ambulatoires, les frais liés à l’étranger, ainsi que les dépenses avant et après l’hospitalisation. Les démarches administratives sont simplifiées grâce à une «carte» d’assuré permettant de ne pas avancer les frais. Cependant, leurs primes augmentent régulièrement. Elles sont indexées annuellement sur base de l’indice médical ou de l’indice des prix à la consommation (IPC). Ce qui peut parfois mener à des augmentations de l’ordre de 15 %. Enfin, les assureurs pratiquent une segmentation selon l’âge, l’état de santé et la localisation, ce qui peut pénaliser certains profils, notamment les Bruxellois, où les coûts d’hospitalisation sont plus élevés.

Alors, comment faire son choix? Si vous privilégiez une chambre commune et cherchez une solution abordable, les mutuelles sont idéales. En revanche, pour une chambre individuelle ou une couverture étendue, les assureurs privés sont plus adaptés. Enfin, l’état de santé est déterminant: les mutuelles acceptent tous les profils sans discrimination, tandis que les assureurs se montrent plus sélectifs.

Comment choisir ce qui me convient vraiment?

Comparer les assurances hospitalisation n’est pas une mince affaire. Plusieurs critères interviennent dont le souhait d’être hospitalisé en chambre individuelle ou commune, la prime que vous êtes prêts à payer, le risque que vous êtes prêt à prendre (franchise), la couverture choisie, s’il existe une maladie préexistante.

En tapant dans votre moteur de recherche internet «Test Achats Santé, comparateur d’assurances hospi», vous allez tomber sur un outil développé par Test-Achats, mais qui n’est pas réservé qu’aux seuls abonnés. Il reprend plus de 40 assurances proposées à la fois par les mutuelles et par les compagnies d’assurances. Il suffit d’encoder votre âge, le choix de l’hôpital et de sa Région, du type de chambre, la franchise désirée. Le robot vous renverra ensuite vers une poignée d’offres adaptées. Ce qui permet d’élaguer la recherche et d’avoir une idée des tarifs.

Existe-t-il un âge limite de souscription?

Les conditions varient selon les assureurs. Par exemple, la brochure d’un assureur précise: «vous devez avoir au maximum 64 ans à la date de prise d’effet du contrat pour notre formule XX, et 69 ans pour notre formule supérieure XY.» Une autre indique: «vous pouvez souscrire ce contrat jusqu’à l’âge de 70 ans.»

Les mutuelles, elles, n’imposent pas de limite d’âge et acceptent les adhésions même après 65 ans. Cela ne signifie pas que c’est bon marché. Que ce soit auprès d’un assureur ou d’une mutuelle, souscrire une assurance à 65 ans coûte en moyenne deux à trois fois plus cher qu’à 45 ans. Le conseil principal est donc de souscrire une assurance hospitalisation facultative le plus tôt possible pour bénéficier de primes plus avantageuses.
Une autre règle importante concerne la «prime à vie»: une fois que vous avez souscrit une assurance hospitalisation auprès d’un assureur, celui-ci est tenu de vous couvrir à vie, sauf en cas de non-paiement ou de fraude. En revanche, pour les mutuelles, l’assurance hospitalisation est liée à l’adhésion: si vous cessez d’être membre, votre contrat prendra fin. Si vous devez alors souscrire une nouvelle assurance hospitalisation, celle-ci sera plus coûteuse, car vous aurez vieilli entre-temps.

Enfin, outre l’âge, il faudra également tenir compte du stage d’attente. Les contrats imposent souvent un délai de carence, par exemple de six mois, avant de couvrir les frais d’hospitalisation. Si vous êtes hospitalisé durant cette période, vos frais hors sécurité sociale ne seront pas remboursés, même si vous avez déjà payé la prime. Ce stage d’attente vise à éviter que les gens ne souscrivent une assurance juste avant une intervention planifiée. Ce délai ne s’applique pas aux frais liés à un accident (par définition imprévisible) ou lors du passage d’une assurance collective à une assurance individuelle.

Si je suis déjà malade, on m’assure?

Oui et non. Le secteur privé peut refuser un candidat preneur d’assurance. La présence d’une affection diagnostiquée avant la signature du contrat, comme le diabète, est prise en compte. Il sera donc demandé de remplir un questionnaire médical, parfois complété par une visite médicale, avant de pouvoir souscrire une assurance hospitalisation. Et si vous souffrez déjà d’une maladie, un assureur peut vous refuser le contrat sauf, dit la loi, si vous avez moins de 65 ans et êtes atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap. Autre exception: en cas de poursuite individuelle d’un contrat d’assurance maladie collectif (lire plus bas). Si l’assureur vous accepte malgré tout, il pourra imposer des conditions comme un supplément de prime, l’exclusion des remboursements en chambre particulière ou encore le refus de prise en charge des frais liés à l’affection préexistante.

Les mutuelles, de leur côté, offrent des conditions plus favorables que les assureurs privés. Elles acceptent tout le monde à condition d’être affilié, d’être en ordre de cotisation, d’être assujetti à la Sécurité sociale belge et de bénéficier de l’intervention de celle-ci. Pour le reste, il n’y aura pas d’exclusion, de limite d’âge ou de limitation en cas de maladie préexistante. Par contre, les couvertures seront plus limitées. Vous n’aurez probablement pas de remboursement pour les suppléments en chambre individuelle, et ce pour une période de 3 à 5 ans. À l’issue de ce délai, le preneur pourra demander de réévaluer sa situation sur base d’un nouveau dossier médical.

Tous les problèmes de santé sont-ils couverts par une hospitalisation?

Non, on retrouve dans les conditions générales des contrats diverses exclusions. Les soins donnés suite à la participation à une émeute/des actes de violence, ceux consécutifs à un acte intentionnel (une tentative de suicide) ou après un accident dans la pratique d’un sport aérien ne sont pas couverts. Tout comme est exclue la chirurgie esthétique, sauf si elle est réparatrice, c’est-à-dire liée à une maladie ou un accident.

En matière de soins, il faut en outre faire la distinction entre les frais liés à une hospitalisation et les frais ambulatoires, c’est-à-dire les frais en-dehors d’une hospitalisation comme la visite chez un médecin, un kiné, un psy, l’achat de médicaments, etc. Les frais ambulatoires liés à une hospitalisation sont généralement couverts, mais limités à 1 mois avant et 3 mois après l’intervention en hôpital.

Soins ambulatoires, dentisterie...

C’est pourquoi il existe des assurances en soins ambulatoires. Un Belge sur sept en bénéficie aujourd’hui. Elles se retrouvent de plus en plus dans le package salarial des grandes entreprises. La prise d’une telle assurance de manière individuelle peut coûter jusqu’à une centaine d’euros par mois pour une personne de 60 ans. Pour ce prix, à titre d’exemple, un assureur avancera un remboursement de 80 % après l’intervention de la mutuelle pour des médicaments, des prestations médicales et paramédicales, mais aussi des appareils auditifs, des verres de lunettes, des lentilles, des béquilles, etc. Autre exemple, une assurance ambulatoire d’une mutuelle remboursera 75 % des frais médicaux avec un plafond de 1.500€ par année d’affiliation.

Un autre secteur qui est (peu) couvert par l’assurance hospitalisation, c’est celui de la dentisterie. Mais en réalité, l’hospi n’interviendra que pour des soins dentaires durant une hospitalisation et en rapport direct avec l’intervention chirurgicale. Les soins dentaires, hors hospitalisation, ne sont pas indemnisés. Les implants et prothèses dentaires sont considérés comme « ayant un caractère esthétique ». Il existe bien entendu des assurances dentaires, mais ne vous réjouissez pas trop vite. Outre leur prix, il ne faut pas imaginer que tous vos frais seront intégralement remboursés. Que du contraire. Dans ce type de contrats, il est question de délais, de plafonds de remboursement, de limitations et d’exclusions. Mais ceci est une autre histoire.

Puis-je prolonger l’assurance hospitalisation de mon assurance-groupe?

Vous avez une assurance souscrite dans le cadre de votre travail, mais le départ à la pension arrive? Vous avez le droit de la poursuivre à titre individuel si vous perdez votre emploi ou en changez ou encore lors de votre départ à la pension. Et ce, à condition que vous ayez été affilié pendant au moins deux ans sans interruption à une assurance soins de santé similaire (collective ou individuelle). Vous devez informer l’assureur, maximum 105 jours suivant la fin de l’assurance collective, de votre souhait de poursuivre l’assurance à titre individuel.
L’avantage de cette formule ? Il n’y a pas de stage d’attente, il ne faut pas de nouveau remplir un questionnaire médical et il ne faut pas payer de taxe d’assurance. Le contrat est identique à celui dont vous bénéficiez auprès de votre employeur, sans délai de carence.

Le désavantage de la formule, c’est que vous perdez les conditions tarifaires avantageuses de votre assurance hospitalisation collective qui mutualise les risques. La prime sera calculée en fonction de l’âge atteint et non sur base de l’âge que vous aviez au moment de votre affiliation au contrat collectif.

En individuel, plus l’âge de souscription est élevé et plus les primes sont coûteuses. Une mutualité a ainsi estimé à 70 % la surprime mensuelle lorsqu’on s’affilie entre 55 et 59 ans. La solution? Une police d’attente ou assurance de continuité qui permettent de préfinancer à moindre coût l’assurance hospitalisation individuelle que vous pourriez prendre quand vous ne bénéficierez plus de celle de votre patron. La prime est alors gelée sauf indexations. Et selon l’assureur ou les mutuelles, les garanties, votre âge, etc., cela coûtera de 10 à 25€ par mois.