Hallux valgus: opérer ou pas ?

Environ un adulte sur quatre souffre d’un hallux valgus, communément appelé oignon, qui peut entraîner des douleurs et des complications telles que des orteils en marteau ou en griffe.

Un hallux valgus ne survient pas du jour au lendemain. Cette déformation se développe et évolue lentement, de sorte qu’elle passe souvent inaperçue jusqu’à ce que les premières douleurs se fassent sentir dans des chaussures un peu trop serrées. Mais de quoi s’agit-il exactement? L’os métatarsien, qui relie le gros orteil au métatarse, bascule vers l’intérieur et pousse le gros orteil vers les autres orteils. L’articulation entre le gros orteil et le pied est donc déviée, jusqu’à former un angle, et c’est au niveau de cette attache que les problèmes surviennent. L’adhérence sous-cutanée provoque le développement progressif d’une bosse ou d’une protubérance qui devient de plus en plus visible.
Les femmes y sont beaucoup plus sujettes que les hommes, et pas seulement parce qu’elles portent des chaussures à talons hauts. «Les os de l’avant-pied sont plus souples et plus mobiles chez les femmes et cette hypermobilité les fait glisser plus facilement», analyse le Dr Lootens, orthopédiste spécialiste du pied (AZ Maria Middelares). «L’hallux valgus provoque des problèmes autour et dans l’articulation. De récentes études ont démontré que l’absence de traitement entraînait progressivement des lésions irréversibles du cartilage. Il peut même se détacher, cause de l’apparition de douleurs arthrosiques.»

Les talons hauts

Les chaussures à talons trop hauts ou à bouts pointus sont souvent accusées d’être à l’origine de la déformation du gros orteil. À tort. «En effet, la prédisposition familiale joue un rôle très important dans l’apparition d’un hallux valgus. Il s’agit donc d’un problème génétique et d’une maladie congénitale. Les pieds plats aussi sont en cause. Les problèmes n’apparaissent le plus souvent qu’avec l’âge, mais des personnes très jeunes souffrent également de bosses très prononcées et douloureuses, qui rendent difficile le port de chaussures. Parfois, le désaxement du gros orteil empêche de faire du sport.»
La prédisposition familiale ne signifie pas pour autant que l’hallux valgus se développe de manière identique chez tout le monde. Une étude menée sur des jumelles monozygotes a montré que l’hallux valgus de celle qui portait fréquemment des talons aiguilles se développait beaucoup plus rapidement que celui de celle qui portait des chaussures plus confortables. Si les chaussures étroites et à talons hauts ne sont pas la cause, elles peuvent favoriser le processus et entraîner des douleurs précoces. Étant donné que l’hallux valgus rend l’avant-pied beaucoup plus large, continuer à le serrer dans des chaussures étroites entraîne des douleurs et même une inflammation de la bourse séreuse de l’articulation.
Outre la douleur, cette déformation a également un impact majeur sur la mobilité. «Le gros orteil est très important pour la marche. S’il est mal positionné, il empêche le déroulé harmonieux de l’avant-pied. Pour compenser, le corps déplace la pression vers les autres os et orteils, ce qui peut provoquer des fractures de stress dans les os de l’avant-pied ou pire car, avec le temps, cette compensation posturale favorise le développement de déformations secondaires telles que des orteils en marteau (voir ci-dessous) où le gros orteil se positionne de manière permanente sous le deuxième orteil. Il y a même des cas de déboîtement de l’articulation. Un seul conseil: faites-vous traiter le plus rapidement possible!»

Les appareils et les corrections

Il n’est pas possible de corriger le désaxement de l’os de l’avant-pied à l’aide d’appareils mais ils ont leur utilité, en particulier dans les premiers stades, pour ralentir ou même stabiliser le processus. «Au début de la formation d’un hallux valgus, des orthèses en silicone fabriquées sur mesure par un podologue aident à replacer et à maintenir les orteils dans la bonne position. Des semelles orthopédiques sont également utiles pour traiter la surcharge des orteils et de la plante du pied, car il est souvent question de pieds plats. Grâce à cela, certaines personnes peuvent contrôler leur problème et son évolution pendant des années. En revanche, les appareils orthopédiques à porter la nuit sont beaucoup moins efficaces.»
Pour corriger réellement un hallux valgus, il faut en passer par une chirurgie biomécanique. Mais quels sont les critères pour décider d’une opération? «Nous n’opérons pas pour des raisons purement esthétiques, assure le Dr Lootes. Nous nous intéressons exclusivement aux plaintes du patient. Si elles sont d’ordre fonctionnel, douleurs à la marche ou avec des chaussures normales, l’intervention s’impose car attendre trop longtemps fait courir le risque de déformations secondaires qui rendraient l’opération plus complexe et prolongeraient la période de revalidation. La gravité des plaintes n’est pas nécessairement directement proportionnelle au degré de déséquilibre. Il peut arriver qu’une boule naissante pose déjà d’importantes difficultés et qu’une intervention chirurgicale s’impose à un stade plus précoce. Bien souvent, elle révèle que le cartilage est déjà endommagé. Heureusement, depuis quelques années, on a plus facilement recours à l’opération et elle figure d’ailleurs parmi celles qui donnent les résultats les plus durables en cas de processus de guérison normal.»

L’opération

Certains malentendus subsistent encore sur l’intervention chirurgicale. «Ils remontent à d’anciennes pratiques. Ce problème a souvent été mal compris et, par conséquent, mal traité. On se contentait de scier la bosse sans s’intéresser au mauvais alignement de l’avant-pied. Bien entendu, le problème réapparaissait quand il ne s’aggravait pas. Depuis quelques années, nous disposons de techniques très différentes pour corriger l’avant-pied et éliminer l’anomalie une fois pour toutes.»
Il existe plusieurs techniques, mais la plus couramment utilisée est la technique Scarf. Le chirurgien coupe l’os de l’avant-pied désaxé en forme de Z, puis fait glisser ces parties l’une sur l’autre de manière à ce que l’orteil soit à nouveau droit et la bosse éliminée. Après avoir été rattaché à l’aide de deux vis, l’os se ressoude dans la bonne position. Le chirurgien procède en même temps au repositionnement de l’articulation.

Un meilleur traitement de la douleur

«La deuxième raison pour laquelle beaucoup de gens se méfiaient de l’opération était la douleur post-opératoire persistante. Mais ce n’est plus du tout le cas depuis longtemps, souligne le docteur Lootens. Pour ces interventions, les anesthésistes utilisent désormais une anesthésie loco-régionale qui consiste à insensibiliser le nerf reliant le genou au pied. Ce bloc nerveux donne une anesthésie de longue durée, environ 12 à 24 heures, principalement destinée à bloquer la douleur post-opératoire. L’opération elle-même se déroule sous une anesthésie légère.»
Le jour après l’opération, le patient peut déjà marcher prudemment avec une botte de protection, une sorte de chaussure de ski. Au cours des deux premières semaines, il est conseillé de surélever régulièrement le pied jusqu’à cicatrisation de la plaie et réduction du gonflement. Étant donné qu’il s’agit d’une correction osseuse, le rétablissement peut sembler un peu long, 5 à 6 semaines comme dans le cas d’une fracture. La cicatrisation peut prendre plus de temps chez les fumeurs et les diabétiques.
Une fois enlevée la botte de protection, le patient pourra progressivement reprendre ses activités en toute sérénité et… beaucoup mieux qu’avant: marcher, courir, faire du vélo. La disparition du gonflement autour de l’orteil peut prendre jusqu’à six mois. Après la rééducation, fini les chaussures larges et les femmes pourront à nouveau porter des talons hauts, même s’il sera prudent de les réserver aux grandes occasions.

Les orteils en marteau et en griffe

Dans le langage courant, on parle souvent d’orteils en marteau pour désigner les orteils tordus. En fait, il existe trois types de déformation. Dans le cas d’un orteil en marteau, la première articulation de la phalange est repliée en permanence, dans le cas d’un orteil en griffe, il s’agit de la première et de la deuxième et pour ce qui est de l’orteil en maillet, seule la dernière articulation près de l’ongle est repliée. La cause de cette déformation est un déséquilibre entre les muscles fléchisseurs et extenseurs, les premiers étant dominants. Callosités, cors, plaies et douleurs sont des plaintes typiques de ce type d’orteil rebelle. Outre l’hallux valgus, les principales causes sont une prédisposition familiale, des petits orteils longs, un avant-pied affaissé, des pieds creux ou d’anciennes blessures au pied.
Pour les orteils en marteau encore flexibles, des traitements conservateurs – semelle orthopédique ou orthèses en silicone – peuvent être utiles. Mais lorsque la courbure se rigidifie et que les douleurs augmentent, une correction osseuse s’impose, correction qui va généralement de pair avec une chirurgie de l’hallux valgus. «L’intervention peut consister à fixer l’articulation ou à créer une nouvelle articulation dans l’orteil, ce qui implique la pose d’une broche pour quelques semaines. L’inconvénient de ces interventions est que le gonflement et la sensibilité des orteils peut persister très longtemps car de nombreux petits vaisseaux sanguins doivent se rétablir.» ●