De schildklier als grote boosdoener?

Vermoeidheid, gewichtsproblemen, haaruitval, stemmingswisselingen. Vandaag wordt de schildklier vaak als schuldige aangewezen. Komen aandoeningen vaker voor dan vroeger? Of is er sprake van een betere of zelfs overdiagnose?

De schildklier, een klein orgaan van 20 gram aan de voorzijde van het strottenhoofd, scheidt op basis van jodium dat we via onze voeding binnenkrijgen, twee hormonen af: T3 of trijoodthyronine en T4 of thyroxine. De schildklier wordt aangestuurd door een andere endocriene klier onderaan de hersenen: de hypofyse. Die laatste mag je gerust je stofwisselingsdirigent noemen: ze maakt TSH of thyroïdstimulerend hormoon aan dat de schildklier het bevel geeft om T3- en T4-hormonen aan te maken. De hypofyse wordt op haar beurt aangestuurd door de hypothalamus, in het centrum van onze hersenen. Dat ingewikkelde hiërarchisch systeem – ook wel de hypothalamus-hypofyse-as genoemd – is verantwoordelijk voor tal van essentiële lichaamsfuncties: energieverbruik, warmteproductie, groei, ontwikkeling van het zenuwstelsel in utero...

Is de schildklier de kop van Jut?

Toch is het niet uitzonderlijk dat je schildklier in de loop van je leven al eens ontregeld raakt. “Eenmaal de 50 voorbij heeft één op de tien vrouwen een schildklierprobleem”, zegt professor Albert Beckers, diensthoofd endocrinologie, CHU Luik. Hyperthyroïdie of overactieve schildklier treft doorgaans vrouwen tussen 25 en 45 jaar, terwijl hypothyroïdie of onvoldoende werking van de schildklier het vaakst voorkomt na de menopauze. Vermoeidheid, futloosheid, traag bewegen en spreken, kouwelijkheid, onverklaarbare gewichtstoename (vaak in combinatie met een gebrek aan eetlust), prikkelbaarheid, constipatie, een gezwollen gezicht: de symptomen zijn talrijk, maar ook atypisch! Want wie voelt er zich met de jaren niet wat vaker moe of komt niet een paar kilootjes bij? Sommigen vinden dan ook dat de schildklier al te vaak de kop van Jut is. De Franse polemiek rond levothyroxine (zie kadertje hiernaast) heeft inderdaad de aandacht gevestigd op de exponentiële toename van het aantal patiënten dat voor een traagwerkende schildklier wordt behandeld. Levothyroxine voert in ontwikkelde landen de lijst van meest verkochte moleculen aan. In de Verenigde Staten prijkt ze zelfs op nummer één!

Dat veel vaker de diagnose hypothyroïdie wordt gesteld, komt in de eerste plaats door een veralgemeende TSH-meting. “Vandaag worden bij elke basisbloedanalyse de schildklierhormoonconcentraties gemeten. Logisch want schildklieraandoeningen komen heel vaak voor, en nog meer naarmate de bevolking veroudert”, licht professor Beckers toe. Wat de zaak echter ingewikkelder maakt, is dat niet alle artsen het eens zijn over vanaf welke TSH-waarde er sprake is van hypothyroïdie. “Sommigen spreken van een significant verhoogde TSH-waarde vanaf 4 of 5, voor anderen geldt dat pas vanaf 6 of 7. Maar als je uitgaat van de hoogste waarden, ga je aan bepaalde vormen van hypothyroïdie voorbij”, vindt professor Beckers. Volgens de specialist is er ook sprake van een maatschappelijke evolutie. “In 30, 40 jaar zijn de criteria om hypothyroïdie te behandelen geëvolueerd. Vroeger voelden veel vrouwen zich vanaf een bepaalde leeftijd chronisch vermoeid. Men vond het normaal dat ze niet meer actief waren en in een zetel bij de haard zaten. Vandaag worden vrouwen met een traagwerkende schildklier behandeld en blijven daardoor zeer actief”, analyseert hij. Anders gezegd: wat vroeger een normaal verouderingsverschijnsel was, is dat vandaag niet meer. “Zodra ze worden behandeld, stellen patiënten doorgaans een significante verbetering van hun symptomen vast”, aldus professor Beckers.

Grensgevallen

De endocrinoloog wijst er bovendien op dat een verhoogde TSH-waarde niet als enige criterium geldt: ze moeten gepaard gaan met klinische klachten en een context van auto-immuniteit. Bij ons wordt hypothyroïdie namelijk het vaakst veroorzaakt door een auto-immuunziekte, de ziekte van Hashimoto. Ook hyperthyroïdie blijkt erg vaak gelieerd aan een auto-immuunstoornis, de ziekte van Graves-Basedow. Vandaag kunnen ook de biologische markers van dit auto-immuunproces worden opgespoord via een eenvoudige bloedafname. “Uiteraard zijn er altijd vrouwen die flirten met hypothyroïdie”, verduidelijkt professor Beckers. Zo gaat infraklinische, subklinische of sluipende hypothyroïdie gepaard met een verhoogde TSH-waarde maar met normale schildklierhormoonconcentraties en weinig of geen symptomen. Die gevallen zijn het delicaatst. Want in één op de drie gevallen evolueert infraklinische hypothyroïdie namelijk tot bewezen hypothyroïdie.

De vraag of men in dit vroege stadium moet behandelen klinkt des te luider omdat hypothyroïdie niet enkel een impact kan hebben op de levenskwaliteit, maar ook op de gezondheid van hart en bloedvaten. “We weten dat bij uitgesproken hypothyroïdie het cardiovasculaire risico toeneemt. Maar bij de sluipende vorm is dit meer omstreden. Ben je de 80 voorbij en heb je een heel lichte hypothyroïdie, dan is het vaak beter om niet in te grijpen: een lichte hyperthyroïdie is vanaf die leeftijd namelijk schadelijker dan een lichte hypothyroïdie”, klinkt het bij professor Beckers. Of anders gezegd: naast de algemene aanbevelingen is ook het profiel van de patiënt belangrijk om al dan niet te behandelen.

Overdiagnose schildklierkanker?

In de schildklier kunnen ook schildkliernoduli of kleine knobbeltjes voorkomen die worden gedecteerd via palpatie of een echografie. Ook knobbeltjes duiken meestal pas op latere leeftijd op: bijna de helft van de 60-plussers heeft knobbeltjes die zichbaar zijn op een echografie, tegenover slechts 20% van de dertigers. Gelukkig gaat het bij amper 5% van de schildkliernoduli om kanker. Toch lijkt schildklierkanker sinds de jaren ’80 gestaag toe te nemen. In 2014 registreerde de Stichting Kankerregister 1.072 nieuwe gevallen van schildklierkanker in België. De Stichting voorspelt dat dit aantal de komende jaren, onder meer door de verouderende bevolking, nog zal stijgen tot meer dan 1.300 nieuwe gevallen in 2025. De vijfjaarsoverleving ligt evenwel hoog: 91% bij de mannen en 96% bij de vrouwen.

Volgens sommige specialisten zou ook deze toename te wijten zijn aan overdiagnose en de overbehandeling die eruit voortvloeit. In een studie die in 2016 in het medische vakblad The New England Journal of Medicine werd gepubliceerd, schat het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) het aantal mensen dat in 20 jaar tijd in 12 ontwikkelde landen met een overdiagnose van schildklierkanker te maken kreeg op ruim 470.000 vrouwen en 90.000 mannen. Mochten deze kankers niet gediagnosticeerd of behandeld zijn, dan zouden ze wellicht nooit voor symptomen of een overlijden hebben gezorgd.

Dat schildklierkanker veel meer voorkomt in Wallonië dan in Vlaanderen schrijft de Stichting Tegen Kanker dan weer toe aan het verschil in screeningstechnieken. Professor Beckers vindt echter dat we moeten aanvaarden dat we “een beetje te veel” kankers behandelen als we geen gevallen over het hoofd willen zien. “Ik denk niet dat er te veel schildklieren worden weggenomen. Wij hanteren strikte criteria. Een knobbeltje moet positief testen bij de punctie. Is dat niet het geval, dan moeten andere criteria op kwaadaardigheid wijzen: een knobbeltje dat snel groeit, hinderlijk is, er op een echografie zeer onregelmatig uitziet. Dat zijn criteria die wantrouwen wekken en ons ertoe aanzetten de schildklier weg te nemen. En soms blijkt na de ingreep dat ons vermoeden klopt en het wel degelijk om kanker gaat. Mochten we alleen de kankergezwellen verwijderen, dan zouden we het risico nemen om opnieuw geconfronteerd te worden met overlijdens ingevolge schildklierkanker”, luidt zijn conclusie.