Nieuwe inzichten in voetproblemen

Steeds meer vrouwen én mannen krijgen te maken met voetproblemen. Maar er is goed nieuws voor al dat voetenleed: de behandelingen en operatietechnieken zitten in een stroomversnelling, net als de pijnbestrijding.

Voeten waren jarenlang een verwaarloosd lichaamsdeel. Er moest al felle pijn mee gemoeid zijn voor ze het tot gespreksonderwerp schopten. Sinds het aantal mensen met voetaandoeningen sterk is toegenomen en gespecialiseerde behandelingen almaar meer op punt staan, zijn oplossingen op maat van de individuele voet de nieuwe standaard.

“Aan de meeste voetproblemen valt veel te verhelpen, waardoor mensen veel langer actief en gezond kunnen blijven”, weet orthopedisch chirurg Jan Fabry (UZ Brussel). Bij de behandeling van voetproblemen wordt een onderscheid gemaakt tussen de voor- en achtervoet en de enkel: beide vragen een verschillende aanpak.

Vrouwen met hallux valgus

Sandalen zijn een opsteker voor wie kampt met hallux valgus, beter bekend als kromme tenen en knobbelvoeten. Maar het esthetische aspect bederft voor velen de pret. Bij deze vaak voorkomende aandoening wijkt het basiskootje van de grote teen (naar buiten) af ten opzichte van het eerste middenvoetsbeentje. Dat uit zich in nogal opvallende knobbels aan de binnenkant van de voorvoet.

“Vooral dames ontwikkelen dit type knobbel. Hij kent verschillende oorzaken, waaronder een aangeboren anatomisch type van voet dat er onder meer voor kan zorgen dat de hoek en de afstand tussen het eerste en het tweede middenvoetsbeentje toegenomen is en de grote teen een schever traject kan volgen naar buiten toe. Hoe groter de hoek, hoe meer kans op hallux valgus.”

“Ook het dragen van fout schoeisel doet een stevige duit in het zakje. Wie zich geregeld bezondigt aan smalle, puntige schoenen met hoge hakken kan dit proces in de hand werken. Het is geen aandoening waar je op een dag mee opstaat maar iets wat zich langzaam ontwikkelt. Veel mensen reageren pas wanneer ze nog amper schoenen verdragen omdat de pijn veroor- zaakt door de ontsteking in de knobbel te erg wordt. Dan komen ze bij een podoloog terecht, of – afhankelijk van de ernst van het probleem – bij een voetchirurg.”

Spacers of ingreep?

Hallux valgus genezen met medicatie of kinesitherapie kan niet. Een goede eerstelijnsbehandeling bij de podoloog bestaat erin een op maat gemaakte siliconen spacers over de getroffen voet te schuiven.

“Deze techniek, waarbij een siliconen hulsje tussen de grote teen en de tweede teen wordt geschoven, is enkel geschikt voor mensen van wie de hallux valgus nog flexibel is. De afwijking kan zo nog terug in de juiste vorm worden geduwd. Nadeel is dat zo’n omhulsel de voet vergroot, waardoor ruimere schoenen nodig zijn. Dit combineren met hoge hakken is al helemaal geen goed idee.”

Deze aanpak geneest het probleem niet maar kan het proces wel afremmen. De hallux valgus verschijnt opnieuw zodra het hulsje wordt weggenomen.”

Een structurele oplossing van hallux valgus is mogelijk. Ze vereist een chirurgische ingreep die meestal goede resultaten oplevert. Al hervalt zo’n vijf procent van de mensen na vijf tot tien jaar. “Deze operaties zijn de jongste decennia sterk geëvolueerd. Dat heb ik tijdens mijn eigen opleiding vastgesteld. De voet van de patiënt wordt radiologisch volledig opgemeten terwijl hij rechtop staat. Op basis van die gegevens wordt een aangepaste techniek gekozen. Het is telkens chirurgie op maat. Bij de ene patiënt volstaat een lokale ingreep aan het teengewricht, bij de andere moet ook het middenvoetsbeentje meer stroomopwaarts worden verplaatst. De procedure bestaat uit het gecontroleerd breken en verschuiven van het bot op twee tot drie plaatsen om de grote teen recht te zetten. Ook de knobbel wordt hierbij gedeeltelijk verwijderd.” Vaak komt de voet afgeslankt uit de operatie, wat een extra voordeel is bij de schoenkeuze.

Wie een dergelijke voetingreep ondergaat, moet rekening houden met een relatief lange revalidatie. “Die varieert van mens tot mens maar om volledig pijnvrij te zijn en juist te kunnen stappen, moet u gemiddeld vier tot vijf maanden incalculeren. De zwelling van de voet kan soms tot vier maanden aanhouden, waardoor u aangewezen bent op sandalen en sneakers. Voor liefhebbers van mooie, elegante schoenen niet altijd evident.”

Dit betekent niet dat u gedurende deze periode totaal immobiel bent: wandelen en fietsen kan al na enkele weken. Autorijden moet u zes tot acht weken laten omwille van de mobiliteit en beheersing van de voet die terug op punt moeten worden gesteld.

De operatie is niet meteen geschikt voor mensen met huidletsels of doorbloedingsstoornissen. Bij mensen met reumatoïde artritis en diabetes is de ingreep ook niet altijd mogelijk. Voor wie om medische redenen geen voetingreep kan ondergaan, zijn orthopedische schoenen, al dan niet in combinatie met spacers, zowat het enige werkzame alternatief.

Mannen met hallux rigidus

Mannen, vooral als ze sportief zijn, krijgen vaker af te rekenen met hallux rigidus. Daarbij zit het wel goed met de stand van de teen, maar zorgt artrose (kraakbeenverlies) voor een stijve en moeilijk beweegbare grote teen. Dit gaat meestal gepaard met een dikke knobbel bovenaan de teen. “Hierdoor kan de teen niet meer volledig worden afgerold bij het stappen en dat veroorzaakt pijn. De gevolgen zijn ook hier schoenproblemen en beperkte wandelmogelijkheden. In een eerste fase proberen we dit op te lossen met pijnbehandeling en ontstekingsremmers, vaak in combinatie met schoenadvies. U draagt best schoeisel met een brede teenbox en een stijve zool. Als u daarmee afrolt, wordt er minder kracht gezet op het gewricht van de grote teen.”

“Een andere optie bestaat erin – als het kraakbeen in het basisgewricht van de grote teen nog goed is – de knobbel operatief weg te nemen en eventueel de teen wat op te richten. Als ook dat de pijn niet verdrijft, zit er weinig anders op dan de teen vast te zetten (arthrodese). Het klinkt misschien wat afschrikwekkend maar is het helemaal niet: de grote teen zelf wordt gefixeerd terwijl de afrolcapaciteit van de voet behouden blijft. Met andere woorden: u kunt nog stappen en zelfs lopen, zonder pijn.”

De hakhoogte bij een gefixeerde teen kan meestal niet hoger dan 2 of 3 cm. Dit kan voor de ingreep worden afgesproken. Stiletto’s zijn wel definitief passé. Ook sporters of mensen met een fysiek actieve job varen wel bij deze oplossing.

Het andere alternatief, waarbij een gewrichtsprothese wordt geplaatst, wordt nu veel minder toegepast. “De kans bestaat dat door te bewegen bepaalde onderdelen van de prothese loskomen in de voet. Die kunnen het bot zelf gaan aantasten en hierdoor verder chirurgisch herstel ernstig bemoeilijken. We wachten ook nog langetermijnervaringen met deze nieuwere impantaten af.”

Als de tenen de hoogte inschieten

Ook met hamertenen – een van de meest voorkomende voetproblemen – is schoenen dragen geen pretje. De tenen staan zo gekromd en gekruld dat ze wat doen denken aan de klauwen van een dier. “Ook hiervoor kan je niet één boosdoener aanwijzen maar spelen verschillende oorzaken een rol. Een van de grote problemen is het ongelijke krachtverlies van verschillende intrinsieke voetspiertjes (spiertjes die hun oorsprong vinden in de voet zelf en niet doorlopen over de enkel). Ook de dwarse voetboog verslapt erdoor, waardoor de voet zelf begint door te zakken en naar een spreidvoet neigt.”

“De pijn situeert zich vooral aan de kopjes van de hamertenen en op de voetzool ter hoogte van de kopjes van de middenvoetsbeentjes. Uiteindelijk worden die omhoog getrokken in een soort klauwstand. De slijmbeursjes die net onder de huid zitten aan de kopjes van de middenvoetsbeentjes worden er onderuit getrokken en zo komen de kopjes direct onder de huid te liggen. Als u dan rechtstaat, geeft dit felle pijn en op langere termijn pijnlijke eelt.”

Ook hamertenen ontstaan niet van de ene op de andere dag. Net als bij hallux-aandoeningen gaat het om een sluipend proces. “Medicatie of therapie om de verslapte voetspiertjes weer in conditie te krijgen is niet voorhanden. Toch is er snel bij wezen erg belangrijk wil de behandeling slagen. Meestal wordt er gestart met steunzolen met een bubbel om de voetboog te ondersteunen en eventueel siliconen hoesjes tegen wrijvingspijn.”

Soepel versus stijf

Bij soepele hamertenen – die u nog kunt bewegen en in de correcte stand brengen – kunnen peestransplantaties het teenbotje terug naar beneden trekken. Zo komt de teen weer in de correcte, platte positie. Voor die ingreep worden de eigen buigpezen op een andere manier in de teen gepositioneerd zodat ze de tenen weer in de juiste stand zetten.”

Stijve hamertenen vergen een andere aanpak. “Ook hier is chirurgie mogelijk, maar dan echt à la carte, waarbij verschillende technieken worden gecombineerd. Er bestaat niet één soort behandeling. Afhankelijk van de precieze oorzaak en de conditie van de voet, kunnen we in verschillende stappen werken en evalueren: de strekpees aanpakken (verlengen of doornemen), het kromme gewrichtje corrigeren... of nog, het middenvoetsbeentje inkorten om de standafwijking helemaal ongedaan te maken.”

De revalidatie is vergelijkbaar met die van hallux-operaties. De eerste vier tot zes weken wordt de voet omhuld met een soort schoentje met een houten zool om te voorkomen dat de voet gaat afrollen. Stappen is wel mogelijk. “Opvallend: hoe meer iemand gemotiveerd is, hoe vlotter hij/zij effectief herstelt. Mentale veerkracht en een realistisch verwachtingspatroon zijn een enorm voordeel.”

Als artrose op de loer ligt

Niet alleen tenen kunnen spelbrekers zijn, op de achtervoet zorgt artrose van het enkelgewricht vaak voor heel wat ongemakken en beperkingen.

“Vroeger werd de enkel standaard vastgezet zodra pijn en beperkingen te erg opspeelden. Met als nadeel dat de pijnproblemen zich bij actieve mensen vaak verlegden naar andere delen van de voet en zelfs naar de knieën. Nu kijken we veel meer naar de mechanica van het hele been en de uitgebreidheid van de artrose in het enkelgewricht. De principes en ervaringen uit de knie- en heupchirurgie worden de jongste jaren ook toegepast op de voeten, wat tot totaal andere inzichten en chirurgische toepassingen heeft geleid.”

Een van de nieuwe oplossingen voor mensen met een gedeeltelijke artrose die werd ontdekt, is de asverandering van het onderbeen. “Daarbij wordt het been doorgezaagd en met een vooraf uitgerekende hoek verschoven en gefixeerd met plaat en schroeven. De materialen voor dit type van fixatie en de wijze van berekening zijn de afgelopen jaren erg verbeterd. Bij erg lokale problemen kan ook geopteerd worden voor een kraakbeentransplantatie.”

Prothese geen blijvende oplossing

Een ander alternatief is het plaatsen van een enkelprothese. Daarbij wordt alleen het door artrose aangetaste laagje van het gewricht vervangen. Het voordeel van prothesen is dat u de enkel kunt blijven bewegen, zij het in mindere mate dan een normale enkel. In tegenstelling tot knie- en heupprothesen is dit nog lang geen routine-ingreep. Prothesen hebben altijd het nadeel dat ze een beperkte houdbaarheid hebben. “Zeker bij actievere mensen van 55 tot 60 jaar die nog frequent sporten of dagelijks fysiek actief zijn, is de kans op loslating van prothesedelen groot, evenals de kans op slijtage van bepaalde onderdelen. Daarom raden we prothesechirurgie in deze situaties af, of bespreken we een noodzakelijke levensstijlverandering met deze mensen. Bij wie een rustig leven leidt kunnen prothesen wel soelaas bieden. Belangrijk om weten is dat de enkelprothese doorgaans een overleving heeft van 15 tot 20 jaar. Afhankelijk van de omstandigheden kan ze vervangen worden door een nieuw exemplaar. Als vervanging niet mogelijk is, moet de enkel alsnog worden vastgezet.