Naar een geneeskunde met twee snelheden?

De onderfinanciering van de gezondheidszorg, de pandemie, de fragiele toestand van de Belgische ziekenhuizen... Alles wijst in de richting van een duaal zorgstelsel: sneller en efficiënter voor wie het zich kan veroorloven, maar niet voor de anderen.

De spiraal van supplementen duwt ons richting een gezondheidszorg met twee snelheden en dat is in strijd met het solidariteitsbeginsel van onze sociale zekerheid, dat een rechtvaardige toegang tot de gezondheidszorg wil garanderen. We zijn op weg naar een gezondheidssysteem naar Amerikaans model”, hekelt Jean Hermesse, tot juli secretaris-generaal bij de Christelijke Mutualiteiten (CM).

Er is sprake van een gezondheidszorg met twee snelheden als je door de zorgverlener van je keuze wordt geweigerd. Of wanneer je onder druk wordt gezet om voor een bepaalde kamer te kiezen. Een voorbeeld: de uroloog vertelt een patiënt dat hij om medische redenen een besnijdenis moet ondergaan. Voor deze operatie is geen overnachting nodig, maar de specialist raadt wel een eenpersoonskamer aan om het risico op een infectie te verminderen. Als blijkt dat de patiënt geen hospitalisatieverzekering heeft en dus voor een gedeelde kamer kiest, weigert de specialist de ingreep uit te voeren. Als commerciële geste wil hij wel een korting toestaan op zijn ereloonsupplementen. Of nog: een dame krijgt van de raadgevende arts de toestemming voor een borstverkleining. Voor de operatie ontvangt ze van het ziekenhuis een document, met daarin twee keuzes: ofwel kiest ze voor een gedeelde kamer en betaalt ze vijf dagen voor opname de diverse erelonen – meer dan 2.600 euro -, ofwel ‘kiest’ ze voor een privékamer met 200% toeslag aan ereloonsupplementen en dan hoeft ze niet alles vooraf te betalen. De patiënte heeft geen hospitalisatieverzekering, opteert voor de gemeenschappelijke kamer en betaalt het volledige bedrag voor de ingreep. Volgens de CM een illegale praktijk, want een voorschot mag nooit evenveel bedragen als de totale factuur.

Virus voor het ziekenhuis

Ereloonsupplementen maken het mogelijk om de expertise van zorgverleners correct te vergoeden. Dat is waar. Maar tegelijk staan ze ook mee garant voor de goede financiële gezondheid van onze ziekenhuizen, zoals we verderop uitleggen. En uiteindelijk is het altijd de patiënt die de supplementen betaalt, hetzij direct uit eigen zak, hetzij indirect via verhoogde hospitalisatieverzekeringspremies.

Covid-19 wakkert die gestage evolutie naar een geneeskunde met twee snelheden nog aan. Arnaud Dessoy, specialist overheidsfinanciën bij Belfius, wijst erop dat tijdens de eerste golf van de coronacrisis heel wat raadplegingen en ingrepen werden geschrapt, en dit wekenlang. “Dit heeft een grote weerslag gehad op tal van activiteiten die normaal via honoraria en forfaits belangrijke inkomsten genereren voor de ziekenhuizen”. Peter Fontaine, gedelegeerd bestuurder van Brusselse Europa Ziekenhuizen, stelt in het medisch vakblad De Specialist dat “het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) de grote financiële winnaar van deze crisis is en dat de ziekenhuizen het gelag betalen, want hun marges waren voor de crisis al flinterdun: niet meer dan 0,2%. De gedwongen stopzetting van niet-dringende medische hulp vanaf half maart zorgde bij sommige afdelingen voor een daling van 40 tot 80%.” Dit heeft de inkomsten van de ziekenhuizen doen kelderen, net als die van de artsen, hoewel er een solidariteitsmechanisme tussen hen is opgezet.

Want het budget dat door de overheid wordt gegarandeerd, vertegenwoordigt maar 36,5% van de omzet van de ziekenhuizen. De instellingen hebben toen wel een voorschot ontvangen om de salarissen te betalen, maar dat geld moet later wel worden terugbetaald. Je moet geen financieel expert zijn om te begrijpen dat covid-19 hun financiën ontregelt. En het is de patiënt die de rekening zal betalen, o.a. via ereloonsupplementen, want die toeslagen zijn een essentiële geldkraan.

Waarnemers zoals Evelyne Magerat, verpleegkundige en permanent secretaris van de Franstalige vakbond CNE, vreest dat de gevolgen pijn zullen doen. Om de activiteiten opnieuw op gang te krijgen, zullen niet-geconventioneerde artsen hun honoraria verhogen. Een geconventioneerd zorgverlener verbindt zich ertoe de tariefafspraken met het Riziv te respecteren. Niet of deels geconventioneerde artsen kunnen hun erelonen vrijer bepalen. Evelyne Magerat vreest dat de patiënt meer zal moeten betalen om sneller behandeld te worden. Ze denkt dat er een algemene tariefverhoging zit aan te komen en dat de gezondheidszorg de commerciëlere toer zal opgaan. Wat hoogstwaarschijnlijk voor een sterke prijsstijging van particuliere gezondheidsverzekeringen zal zorgen. Een vicieuze cirkel.

Supplementen: waarom artsen voor zijn

Veertig tot zestig procent van de ereloonsupplementen die artsen aanrekenen gaat naar het ziekenhuis, dat het geld gebruikt voor de financiering van apparatuur, de medische administratie, de consultatieverpleegkundigen en structurele uitgaven. “Bij ons vertegenwoordigt dit bedrag ongeveer 40% van de inkomsten”, stelt François Burhin, algemeen directeur van een ziekenhuis.

“Je moet het kind niet met het badwater weggooien”, vindt Dr. Philippe Devos, voorzitter van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS). Hij verdedigt de ereloonsupplementen: “Want dit geld dient voor drie zaken. Het zorgt ervoor dat het ziekenhuis zijn budget in evenwicht kan brengen, verpleegkundigen betalen... Het wordt aangewend om niet-terugbetaalde apparatuur of niet-gefinancierde projecten te bekostigen. En het deel voor de arts dient om sociale bijdragen, belastingen en verzekeringen te betalen en te investeren in de derde pensioenpijler.”

Via deze middelen kunnen ziekenhuizen dus investeren in hoogwaardige apparatuur. BVAS-erevoorzitter dr. Marc Moens legt uit: “Veel ziekenhuizen willen geavanceerde softwarepakketten aanschaffen die tientallen miljoenen euro’s kosten, terwijl de overheid daar tot maximum 400.000 euro van financiert, een fractie van de totale kost. Daarom verplichten ze hun artsen om bij te dragen, door hen 6.000 tot 7.000 euro te laten betalen om die software te gebruiken. Ze proberen deze kosten ook te dekken door de ereloonsupplementen te verhogen... De artsen krijgen hier de schuld van, terwijl de ziekenhuismanagers hier de vruchten van plukken.”

Onvermijdelijke premieverhoging

Bijna 80% van de Belgen heeft een hospitalisatieverzekering, vaak dankzij een groepsverzekering. In januari van dit jaar kondigden zowel de ziekenfondsen als de verzekeraars tariefverhogingen tot 7% aan. Sommige verzekeringen volgen daarmee simpelweg de evolutie van de consumptieprijsindex. Privéverzekeraars houden dan weer rekening met de ereloonsupplementen die jaarlijks met 3% stijgen. Een ziekenhuisopname in een tweepersoons- of een gedeelde kamer kost gemiddeld zes keer minder dan in een eenpersoonskamer. Maar sommige ingrepen kunnen, in combinatie met een eenpersoonskamer, tot wel 27 keer meer kosten. Dit was het geval bij de borstverkleining omwille van functioneel ongemak aan het begin van ons verhaal, waarvoor een ziekenhuis 2.763 euro in rekening bracht, tegen slechts 103 euro in een gedeelde kamer!

Behalve een verhoging van de premies, waardoor de laagste inkomens worden benadeeld, hangt verzekerden nog een andere ‘straf’ boven het hoofd. Ze krijgen minder keuzevrijheid: “We zullen hen oriënteren naar instellingen waar de tarieven redelijker zijn”, aldus de verzekeraars. Zo heeft DKV al beslist om 33 ziekenhuizen uit hun Hospi Select-formule – onbeperkte vergoeding van de hospitalisatiekosten in een partnerziekenhuis – te weren. Die partnerziekenhuizen laten bovengemiddelde ereloonsupplementen toe, soms tot 300% ten opzichte van de Riziv-tarieven. Volgens DKV “verhogen die de ziekenhuisfactuur voor de patiënt. Verzekeraars staan onder toenemende druk om deze kosten te dekken. Deze voortdurende tariefverhogingen brengen de duurzaamheid van de gezondheidszorg in haar geheel in gevaar.” Wil je toch behandeld worden in een van deze ziekenhuizen op de zwarte lijst, dan zal je 20% van de aangerekende kamer- en ereloonsupplementen uit eigen zak moeten betalen.

Verzekeraar AG pakt het anders aan. Wie kiest voor een duurdere instelling en toch 100% van zijn ziekenhuiskosten vergoed wil krijgen, moet 2 tot 3% extra premie betalen. Vooral de Brusselse klanten aanvaarden die extra kosten, want de ziekenhuizen in de hoofdstad zijn het duurst. En wat als de patiënt ervoor kiest om zich in een van de duurste ziekenhuizen te laten behandelen zonder een extra premie te hebben betaald? Dan draait hij zelf voor 50% van de extra kosten op.

Snellere afspraak buiten het ziekenhuis

“Ofwel bel je naar de privépraktijk en krijg je meteen een afspraak, ofwel ga je via het ziekenhuis en word je afspraak op de lange baan geschoven”, fulmineert André, een patiënt wiens afspraak bij de oogarts, die al een jaar geleden werd vastgelegd, met enkele maanden is uitgesteld. Het probleem van de lange wachttijden duwt patiënten letterlijk naar de wachtkamers van privépraktijken, waar geen tariefafspraken gelden en die dus duurder zijn. Dit is nog zo’n valkuil van een geneeskunde met twee snelheden. En de coronacrisis heeft dit probleem alleen maar verergerd. In sommige universitaire ziekenhuizen werden tot 60.000 consultaties uitgesteld.

Toch is er geen tekort aan oogartsen in België. Er zijn er een dikke duizend, ruim binnen het Europese gemiddelde. Enkel tariefverschillen kunnen de vertragingen verlengen of verkorten. Neem nu de schokkende praktijken bij oogheelkundige ingrepen in het UZ Leuven, die in 2018 aan het licht kwamen. Patiënten kregen van het ziekenhuis een brief met twee keuzes: ofwel een eenpersoonskamer en de garantie dat je door de professor werd geopereerd, ofwel een gemeenschappelijke kamer, waarbij de operatie waarschijnlijk zou worden uitgevoerd door een ‘eenvoudige’ oogarts of een assistent. Het ziekenhuis rechtvaardigde deze werkwijze door te stellen dat het ook voor de opleiding van jonge artsen moet instaan. Hypocrisie? Dat er tariefverschillen waren tussen een eenpersoons- en een groepskamer werd amper vermeld.

Medisch shoppen mag

Zonder een herfinanciering van de gezondheidszorg en van de ziekenhuizen in het bijzonder, zullen de lasten verder op de patiënt worden afgewenteld, waardoor de financieel meest kwetsbaren in de kou blijven staan. Anderen vinden dan weer dat het niet aan de belastingbetaler is om alles te dragen.

Toch zorgt de praktijk van niet-geplafonneerde ereloonsupplementen voor een uitstroom van artsen naar ziekenhuizen en disciplines met de hoogste financiële beloning. En daar heeft bijvoorbeeld de minder rendabele geriatrische geneeskunde onder te lijden, net als de eerstelijnsgezondheidszorg van de huisartsen. “Weigeren te erkennen dat deze extra vergoedingen ons naar een gezondheidszorg met twee snelheden voert, is schandelijk”, concludeert Jean Hermesse. In zijn ietwat utopische visie pleit hij voor een systeem waarbij iedereen in een privékamer terechtkan en ereloonsupplementen verboden worden. “Het zou dan niet langer nodig zijn om een hospitalisatieverzekering af te sluiten”, zegt hij. “De premies die werkgevers en verzekerden nu betalen voor een facultatieve hospitalisatieverzekering, kunnen dan opnieuw in de verplichte ziekteverzekering worden gepompt.”

Bekijk je het meer pragmatisch, dan is een individuele oplossing waarbij je je gezondheid van jongs af aan verzekert om de premies te beperken, een oplossing. Een andere methode is kiezen voor een geconventioneerde arts of specialist. Via de website van het Riziv en van verschillende mutualiteiten kan je nagaan of een arts al dan niet geconventioneerd is. Volgens Jean-Philippe Ducart, communicatiedirecteur van Test-Aankoop, “kan je zo onaangename verrassingen met ereloonsupplementen vermijden. Niet-geconventioneerde artsen hebben hun honoraria verhoogd om hun verlies van de laatste maanden te compenseren. Via het poortje van de eenpersoonskamer zijn nog steeds alle denkbare supplementen mogelijk.”

De ziekenfondsen adviseren daarom om waar mogelijk te shoppen. Heb je een ziekenhuisopname gepland, aarzel dan niet om vooraf een kostenraming bij het ziekenhuis te vragen en contact op te nemen met je ziekenfonds. Dit kan uiteraard niet meteen bij een medisch onderzoek of als je klachten hebt die snel verholpen moeten worden. Maar vind je achteraf dat er te hoge of ongerechtvaardigde kosten zijn aangerekend, weet dat je ook dan bij je ziekenfonds terechtkan.